资阳市工伤保险业务经办告知书

（2023年）

一、用人单位职工发生工伤后的经办流程

第一步：职工发生事故伤害后，须在工伤保险协议医疗机构进行治疗。情况紧急时可先到就近的医疗机构救治，原则上伤情稳定后转入工伤保险协议医疗机构，医疗费用由用人单位垫支。（特别提醒：使用基本医疗保险个人账户支付工伤医疗费用的，工伤基金不予支付。《四川省工伤保险就医及医疗费用结算管理办法（试行）》）

第二步：职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病的，用人单位应当自事故伤害发生之日或者被初次诊断、鉴定为职业病之日起三十日内，按规定向参保地社会保险行政部门（即参保地人社局）提出工伤认定申请。遇有特殊情况，经书面报社会保险行政部门同意，申请时限可以适当延长。

（特别提醒：用人单位未在规定的时限内提交工伤认定申请，自事故伤害发生之日或者被初次诊断、鉴定为职业病之日起至社会保险行政部门收到工伤认定申请之日止，发生符合国家和本条例规定的工伤保险待遇等有关费用，由该用人单位负担。）

第三步：工伤职工病情好转后，用人单位、工伤职工或者其近亲属应向市劳动能力鉴定委员会提交劳动能力鉴定申请。（特别提醒：如需申报康复治疗和配置辅助器具费用的，须先通过劳动能力鉴定委员会确认）

第四步：备齐相关资料后，及时向参保地社保经办机构申领工伤保险待遇。

（相关表格可在“四川人社在线公共服务平台”首页-通知公告处下载。）

 

 

二、工伤职工就医相关经办流程

转诊转院：工伤职工因就诊的工伤保险协议医疗机构、工伤康复协议机构无治疗条件，且伤（病）情需要转诊、转院的，经就诊的工伤保险协议医疗机构、工伤康复协议机构提出转诊转院意见，由用人单位、工伤职工或其近亲属填写《四川省工伤职工转诊转院申请表》，报参保地社会保险经办机构备案后转诊转院。异地就医备案人员在异地医疗期间需再次转诊转院的，应当向参保地社会保险经办机构申请变更后转诊转院。

后续治疗（旧伤复发）：工伤职工旧伤复发需要治疗的，工伤保险协议医疗机构出具诊断意见后，用人单位、工伤职工或其近亲属报参保地社会保险经办机构核准。存在争议的，由市（州）劳动能力鉴定机构确认。首次入院或门诊治疗后，工伤保险协议医疗机构诊断或出院资料注明需定期复诊的，按照诊断证明注明的时间段进行核实报销，不再进行旧伤复发备案。

康复治疗：工伤职工伤（病）情相对稳定后，经市（州）劳动能力鉴定机构确认具有康复价值且需要进行住院康复治疗的，应当到工伤康复协议机构进行住院康复治疗。

长期门诊治疗：工伤职工因伤（病）情需要长期门诊治疗的，由工伤保险协议医疗机构提出意见并根据工伤职工伤（病）情制定治疗方案后，用人单位、工伤职工或其近亲属应当向参保地社会保险经办机构提出申请，填报《四川省工伤职工长期门诊治疗申请表》，选择1家工伤保险协议医疗机构就医。

（特别提醒：未经批准在非工伤保险协议医疗机构治疗发生的医疗费用和未经社会保险经办机构批准同意的转诊转院、旧伤复发和长期门诊等产生的医疗费用的，工伤保险基金不予支付。《四川省工伤保险就医及医疗费用结算管理办法（试行）》）

 

三、工伤医疗费用报销流程和所需资料

采用非联网结算方式的，由用人单位、工伤职工或其近亲属先行垫付工伤医疗费用后，向参保地社会保险经办机构申请办理报销手续，社会保险经办机构受理后，及时完成费用审核和拨付。

申请报销工伤医疗费用时，用人单位、工伤职工或其近亲属需向社会保险经办机构提供以下资料：

（一）《四川省工伤医疗（康复）待遇申请表》（可在“四川人社在线公共服务平台”首页-通知公告处下载）；

（二）住院治疗的，应当提供出院证明（原件）、住院费用清单（原件）、结算票据（原件）、病历等资料；使用植入人体材料、人工器官等特殊医用材料的还应当提供产品说明书或合格证。门诊治疗的，应当提供结算收据（原件）、病情证明（原件）、治疗清单、处方以及检查报告单。

（三）涉及第三人责任的，应当按《四川省工伤保险经办规程（暂行）》规定提供相关资料。

特别注意：下列费用工伤保险基金不予支付：

（一）未经批准在非工伤保险协议医疗机构治疗（因急救、抢救就近治疗的除外）发生的医疗费用；

（二）未经社会保险经办机构批准同意，转诊、转院发生的交通费和食宿费；

（三）治疗与工伤伤（病）情无关的费用；

（四）超出工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准范围的费用（急救、抢救除外）；

（五）住院期间发生的门诊费用；

（六）挂床住院产生的所有费用；

（七）超出当地发布的物价标准部分的医疗费用；

（八）符合出院条件，拒不出院继续发生的费用；

（九）未到工伤康复协议机构进行康复治疗发生的康复费用；

（十）其他不符合工伤保险政策规定的费用。